Deze vragenlijst peilt naar symptomen van klinische slapeloosheid. Duid aan in welke mate onderstaande beweringen voor jou van toepassing zijn in de laatste twee weken.
| Nooit | Weinig | Neutraal | Vaak | Altijd | |
| Ik lig lang wakker en voel me dan gespannen en gestrest | |||||
| Ik maak me overdag zorgen over hoe ik de volgende avond zal slapen | |||||
| Ik kijk naar de wekker en weet hoe laat het is als ik in bed lig | |||||
| Mijn slaap is rusteloos | |||||
| Ik vind het lastig om door te slapen | |||||
| Ik heb het gevoel dat ik niet voldoende herstel tijdens mijn slaap | |||||
| Ik voel me overdag moe | |||||
| Slaapproblemen beïnvloeden mijn werk | |||||
| Slaapproblemen beïnvloeden mijn sociale leven | |||||
| Ik doe overdag dutjes of val soms per ongeluk in slaap | |||||
| Ik voel me overdag slaperig of verdoofd | |||||
| Ik heb vaak moeite om me overdag te concentreren | |||||
| Ik heb het gevoel dat ik niet genoeg slaap |